Gravando Informãções...
Autógenas
Vacinas
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Gravando Dados
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PRODUÇÃO DE VACINAS AUTÓGENAS
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE FABRICAÇÃO DE VACINA AUTÓGENA PRODUZIDA A PARTIR DE AGENTES PATOGÊNICOS/ANTIGÊNICOS OBTIDOS DE UM ANIMAL ENFERMO/EUTANASIADO, PARA UTILIZAÇÃO NO TRATAMENTO DESSE ANIMAL E/OU ANIMAIS NO MESMO LOCAL, OU EM PROPRIEDADES ADJACENTES, CONFORME PREVISTO NA INSTRUÇÃO NORMATIVA NRO 31/2003 - Regulamento Técnico para Produção, Controle e Emprego de Vacinas Autógenas.
ATENÇÃO
O FORMULARIO DEVE SER ENTREGUE PREENCHIDO POR COMPLETO, CASO CONTRÁRIO, ATRASARÁ A FABRICAÇÃO DA VACINA.
Termo de Aceite
DECLARAÇÃO
Eu, (Médico Veterinário que efetuou a colheita) DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI FORNECIDAS SÃO VERDADEIRAS, NA DATA DO PREENCHIMENTO:
NOME COMPLETO
CRMV/UF
DATA
Termos de Aceite
DECLARAÇÃO
Eu, (Médico Veterinário que Acompanhei a colheita e efetuei anamnese) DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI FORNECIDAS SÃO VERDADEIRAS, NA DATA DO PREENCHIMENTO:
NOME COMPLETO
CRMV/UF
DATA
Click aqui para aceitar os termos declarado.
Termos de Aceite
Enviar
Preencher Formulário
1.Veterinário responsável pela colheita
Nome:
Competência:
CRMV/UF:
Endereço:
Bairro:
Cidade/UF:
CEP:
País:
Telefone:
Celular:
Email:
Colheita realizada pela equipe técnica da VaxxiNova ? Sim
Não
Responsável por acompanhar o procedimento e realizar anamnese
Nome:
Competência:
CRMV/UF:
Endereço:
Bairro:
Cidade/UF:
CEP:
País:
Telefone:
Celular:
Email:
2.Propriedade onde ocorreu o isolamento
Nome:
Endereço:
Bairro:
Cidade/UF:
CEP:
País:
Telefone:
Celular:
Email:
CNPJ:
Inscrição Estadual:
3.Espécies animais acometidas na propriedade onde ocorreu o isolamento
N.° de Animais Acometidos:
N.° de Doses:
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
4.Histórico do problema
5.Uso de medicamentos e/ou vacinas
6.Achados de necrópsia / Alterações patológicas macroscópicas
7.Especificações do material colhido
8.Suspeita(s) clínica(s)
9.Forma de armazenamento, meio de transporte e condições de conservação da amostra no momento da entrega
10.Número de propriedades adjacentes que utilizarão a vacina
Propriedades:
Spin Up
Spin Down
11.Data da colheita do material
Data:
12.Fornecedor
Nome:
Endereço:
Bairro:
Cidade/UF:
CEP:
País:
Telefone:
Celular:
Email:
13.Material original
14.Informações adicionais